التسوية الداخلية للمنازعات الطبية في مجال الضمان الاجتماعي

Abstract

Abstract This study examines medical disputes within the social security system, recognizing them as specific types of litigation combining legal and medical aspects due to their direct impact on insured individuals' rights, particularly regarding compensation for illness, disability, workplace accidents, and occupational diseases. Algerian law 08-08 established an amicable settlement system as a preliminary step before any legal action can be taken. The study analyzes the legal and regulatory framework of amicable settlement, highlighting the role of medical expertise as a fundamental mechanism for resolving medical disputes, the role of specialized administrative and medical commissions, and the judicial oversight exercised by the social judge to protect insured individuals' rights and ensure respect for the principle of legality. The study also examines the most frequent types of medical disputes, medical expert assessment procedures, the legal nature of expert reports and their implications, as well as the safeguards offered to insured individuals during the amicable settlement phase, such as the right of appeal and the possibility of requesting assistance from a doctor or lawyer. The study concludes that the effectiveness of the internal dispute resolution system still depends on procedural improvements, greater independence of medical expertise, better functioning of specialized committees, and the use of digitalization and mediation to expedite dispute resolution and provide better protection for insured individuals. ....................... الملخص تتناول هذه الدراسة موضوع المنازعات الطبية في مجال الضمان الاجتماعي باعتبارها منازعات ذات طبيعة خاصة تجمع بين الجوانب القانونية والطبية، لما لها من أثر مباشر على حقوق المؤمن له، خاصة فيما يتعلق بالتعويض عن المرض، العجز، حوادث العمل والأم ا رض المهنية. وقد اعتمد المشرع الجزائري بموجب القانون 08 - 08 نظام التسوية الداخلية كمرحلة لازمة قبل اللجوء إلى القضاء . ركزت الدراسة على تحليل الإطار القانوني والتنظيمي للتسوية الداخلية، مع إبراز دور الخبرة الطبية كآلية أساسية للفصل في النزاعات الطبية، ودور اللجان الإدارية والطبية المختصة، إضافة إلى الرقابة القضائية التي يمارسها القاضي الاجتماعي لحماية حقوق المؤمن له وضمان احترام مبدأ المشروعية . كما تطرقت الدراسة إلى أهم صور المنازعات الطبية، واجراءات الخبرة الطبية، والطبيعة القانونية لتقرير الخبرة وآثاره، مع بيان الضمانات المقررة للمؤمن له أثناء مرحلة التسوية الداخلية، مثل حق الطعن والاستعانة بالطبيب أو المحامي . وخلصت الدراسة إلى أن فعالية نظام التسوية الداخلية تبقى مرتبطة بتطوير الإجراءات، وتعزيز استقلالية الخبرة الطبية، وتحسين عمل اللجان المختصة، واعتماد الرقمنة والوساطة لتسريع الفصل في المنازعات وتحقيق حماية أفضل للمؤمن لهم . .............................. Résumé Cette étude porte sur les litiges médicaux au sein du système de sécurité sociale, les reconnaissant comme des litiges spécifiques alliant aspects juridiques et médicaux en raison de leur impact direct sur les droits des assurés, notamment en matière d'indemnisation pour maladie, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles. Le législateur algérien, par la loi 08-08, a institué un système de règlement amiable comme étape préalable à toute saisine des tribunaux. L'étude analyse le cadre juridique et réglementaire du règlement amiable, en soulignant le rôle de l'expertise médicale comme mécanisme fondamental de résolution des litiges médicaux, le rôle des commissions administratives et médicales spécialisées, ainsi que le contrôle juridictionnel exercé par le juge social pour protéger les droits des assurés et garantir le respect du principe de légalité. L'étude examine également les types de litiges médicaux les plus fréquents, les procédures d'expertise médicale, la nature juridique des rapports d'expertise et leurs implications, ainsi que les garanties offertes aux assurés durant la phase de règlement amiable, telles que le droit de recours et la possibilité de solliciter l'assistance d'un médecin ou d'un avocat. L’étude conclut que l’efficacité du système interne de règlement des différends dépend toujours d’améliorations procédurales, d’une plus grande indépendance de l’expertise médicale, d’un meilleur fonctionnement des comités spécialisés et du recours à la numérisation et à la médiation pour accélérer le règlement des différends et offrir une meilleure protection aux assurés.